בפני הרשם לענייני ירושה ב ____________________

בעניין עיזבון המנוח _____________________________

תיק:

בקשת צו ירושה

חלק א': המבקש, המוריש ומעמד היורשים

1.	המבקש
שם המבקש: _______________________
מס' תעודת זהותו: _____________
מענו: ________________________________________________________
ענינו במתן הצו: ________________________________________________
מיוצג על ידי עורך דין: ____________________________________________
המען להמצאת כתבי בית-דין: _______________________________________

2.	המוריש
שם המוריש: ________________________
מס' תעודת זהותו: _____________
מקום מושבו היה ב - _____________________________________________
נפטר ביום ________ ב __________________ כשהוא: רווק/ נשוי/אלמן/גרוש
להוכחת המוות אני מצרף לזה את המסמכים המפורטים להלן: _______________

המוריש השאיר / לא השאיר צוואה

כשרותם המשפטית של היורשים ושל הזוכים על פי הצוואה (אם ישנה)
בין היורשים ו/או הזוכים על פי הצוואה: נכלל / לא נכלל / קטין / חסוי / נעדר

חלק ב': בן הזוג והקרובים הסמוכים של המוריש

בן זוגו של המוריש
למוריש היה / לא היה במותו בן זוג __________________________________

בן הזוג חי ושמו הוא: __________________________________________
מס' תעודת זהותו: ____________ מענו: _________________________

בן הזוג נפטר אחרי המוריש ביום __________ כמוכח ב ________________ ויורשיו של בן הזוג הם:
השם מס' תעודת זהות המען הקירבה לבן הזוג
1.
2.
3.
זכויותיו המיוחדות של בן הזוג בעזבון (כשהמנוח לא השאיר צוואה לגבי המכונית והדירה).

המכונית
למוריש לא הייתה מכונית במותו.
למוריש הייתה במותו מכונית נוסעים שהייתה שייכת למשק הבית המשותף לו
ולבן זוגו, ובן הזוג זכאי לקבלה על פי סעיף 11 (א) לחוק הירושה, התשכ"ה – 1965, ואלה פרטי המכונית:
__________________________________________________________
(ציין את פרטי המכונית והבעלות עליה כפי שהם רשומים ברשיון הרכב, וכן כל פרט אחר הנוגע לענין, כגון אם היו מספר מכוניות נוסעים במשק הבית המשותף).

דירה
(סעיף זה יש למלא רק כשבן הזוג היה נשוי למוריש למעלה משלוש שנים והמוריש לא הניח ילדים או צאצאיהם או הורים, אך הניח – בנוסף לבן הזוג – אחים או צאצאיהם או הורי הורים)
העזבון כולל דירה / חלק מדירה _____________________ (ציין איזה חלק). שפרטיהם: גוש _______ חלקה _______ כתובת ____________________
ובן הזוג גר בה / לא גר בה עם המוריש ערב מותו של מוריש
בן הזוג היה נשוי למוריש החל מיום _______________________________
העזבון איננו כולל דירה או חלק ממנה.
למוריש לא היה במותו בן זוג.
בן הזוג נפטר לפני המוריש ביום __________ כמוכח ב _________________

קרוביו הסמוכים של המוריש
קרוביו הסמוכים של המוריש הם אלה ואין אחרים זולתם:
______________________________________________________________
ילדי המוריש וצאצאיהם - אלה הם כל הילדים שנולדו למוריש אי פעם:
השם	מס' תעודת זהות	המען	שם הורהו השני
1. ____________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
4. ____________________________________________________________
הורי המוריש וצאצאיהם -
(סעיף זה יש למלא רק במקרה שהמוריש לא הניח ילדים או צאצאיהם):
א. אבי המוריש
בעת מותו של המוריש היה אביו בין החיים:
שם האב _______________________ מס' ת.ז. _____________________
מענו ______________________________________________________
אבי המוריש נפטר לפניו, ביום __________ כמוכח ב _________________
והניח / לא הניח צאצאים
ב. צאצאי אבי המוריש
(יש למלא סעיף קטן זה רק במקרה שאבי המוריש נפטר לפניו).
אלה הם כל הילדים שנולדו אי-פעם לאבי המוריש.
השם מס' תעודת זהות המען שם אמו
1. ____________________________________________________
2. ____________________________________________________
ג. אמו של המוריש
בעת מותו של המוריש הייתה אמו בין החיים:
שם האם _______________________ מס' ת.ז. _____________________
מענה ______________________________________________________
אם המוריש נפטרה לפניו, ביום __________ כמוכח ב _________________
והניחה / לא הניחה צאצאים
ד. צאצאי אמו של המוריש
(יש למלא סעיף קטן זה רק במקרה שאם המוריש נפטרה לפניו).
אלה הם כל הילדים שנולדו אי-פעם לאם המוריש.
השם מס' תעודת זהות המען שם אביו
1. ________________________________________________________
2. ________________________________________________________
3. ________________________________________________________
ה. הורי הוריו של המוריש וצאצאיהם
(סעיף זה יש למלא רק במקרה שהמוריש לא הניח ילדים או צאצאיהם או הורים או
צאצאיהם):
הורי אבי המוריש -
1. אבי אביו של המוריש:
בעת מותו של המוריש היה אביו בין החיים:
שם האב _______________________
מס' ת.ז. _______________
מענו ________________________________________________
אבי המוריש נפטר לפניו, ביום _________ כמוכח ב _____________
2. צאצאי אבי אביו של המוריש - (יש למלא פסקה זו רק במקרה שאבי אביו של
המוריש נפטר לפניו).
אלה הם כל הילדים שנולדו אי-פעם לאבי אביו של המוריש.
השם מס' תעודת זהות המען שם אמו
1. __________________________________________________
2. ____________________________________________________
3. אם אביו של המוריש (יש למלא לפי פסקה (ה) (א) (1) לעיל).
4. צאצאי אם אביו של המוריש (יש למלא לפי פסקה (ה) (א) (2) לעיל).
5. הורי אמו של המוריש (יש למלא לפי סעיף (ה) (א) לעיל, על ארבע פסקאותיו).

חלק ג': שינויים לאחר פטירת המוריש

יורשים אלה הסתלקו מחלקם בעזבון כמפורט במסמכים המצורפים בזה:

שם היורש ____________________ פרטי החלק שממנו הסתלק ___________________
אם הסתלק לטובת אדם מסויים (שהוא בן זוגו של המוריש, ילדו או אחיו) –

פרטי האדם שלטובתו הסתלק: שמו _________________________________________

מס' תעודת זהותו ____________________ קירבתו למוריש ______________________

מבין יורשי המוריש נפטרו לאחר מותו:
שם היורש __________________ מס' תעודת זהותו _________ הקירבה למוריש ______

נפטר ביום __________________ כמוכח ב __________________________________

והניח אחריו את היורשים הבאים, כמוכח בראיות הרשומות להלן:

חלק ד': היורשים וחלקיהם בעזבון

לאור האמור בחלקים ב' ו – ג' לעיל, יורשיושל המנוח על פי דין וחלקיהם בעזבון הם כדלקמן:

השם מס' ת.ז מענו הקירבה כשרותו חלקו

למנוח המשפטית בעזבון

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

היורשים המנויים לעיל הם היורשים היחידים של המוריש ואין זולתם.

חלק ה': הצהרת המבקש

לבקשה זו מצורפים מסמכים אלה:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

לרשם לענייני ירושה / לבית דין זה הסמכות לדון בבקשה הואיל ___________________
____________________________________________________________________

לפיכך אני פונה בזה בבקשה למתן צו ירושה של המנוח ומצהיר:

תצהיר

אני הח"מ ________________ מס' תעודת זהות ________________ לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת, וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר בזה כי כל העובדות ידועות שציינתי בבקשתי דלעיל הן אמת, האמת כולה, והאמת בלבד.

__________	___________________

תאריך	חתימת המבקש – המצהיר

אני מאשר בזה כי ביום __________ הופיע/ה בפני עוה"ד ז. באואר מר/ גב' _________ שזיהה(תה) עצמו(מה) על ידי תעודת זהות מס' ___________ המוכר/ת לי באופן אישי, ואחרי שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת, וכי יהיה/ תהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/תעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו לעיל וחתם עליה בפני.

_________________

חתימת מקבל התצהיר

תבנית2

·

זהר באור

2004-12-02